Об утверждении формы заявления о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25.06.2012 N 130-р

Документ по состоянию на январь 2016 года
В целях реализации постановления правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 592 "О порядке выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге":
1. Утвердить форму заявления о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге в соответствии с приложением к распоряжению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Литвинова С.П.

Председатель Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ к распоряжению Комитета по социальной политике от 25.06.2012 N 130-р

┌───────────────────────┐
│Заявление принято:     │
│______________________ │   В администрацию _______________________________
│       (дата)          │   района Санкт-Петербурга
│и зарегистрировано     │   от Ф. _________________________________________
│под N ________________ │      И. _________________________________________
│Специалист ___________ │      О. _________________________________________
│                       │   адрес места жительства (пребывания): индекс ___
└───────────────────────┘   _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            тип документа, удостоверяющего личность, ______
                            серия и номер документа: ______ N _____________
                            кем выдан _____________________________________
                            дата выдачи ___________________________________
                            адрес фактического места проживания ___________
                            _______________________________________________
                            номер телефона ________________________________
                            адрес электронной почты заявителя (при наличии)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            страховой номер индивидуального лицевого счета
                            заявителя (СНИЛС) _____________________________
                            индивидуальный номер налогоплательщика
                            ИНН ___________________________________________
                            Адрес электронной почты (при наличии) _________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
    Прошу выдать свидетельство(а) многодетной  семьи в  Санкт-Петербурге  в
соответствии с Законом Санкт-Петербурга о  26.09.2007  N  466-92  "О  мерах
социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга  от  06.06.2012  N  592  "О  порядке  выдачи
свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге"
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
       (Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации
                           по месту жительства)
При   подаче   заявления   представлены   документы   в   соответствии    с
Постановлением:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Представленные документы после копирования возвращены.
    Достоверность  сообщенных  сведений   подтверждаю.  Предупрежден(а)  об
ответственности за предоставление недостоверных сведений.  Против  проверки
представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах,  не
возражаю.
    С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи  в  Санкт-Петербурге,
утвержденным  постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга от 06.06.2012
N 592, ознакомлен(а).
    О наступлении обстоятельств,  влекущих  отказ  в  выдаче  свидетельства
многодетной  семьи  в  Санкт-Петербурге,  обязуюсь  письменно  сообщить   в
администрацию ___________________________ района Санкт-Петербурга в течение
месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств.
    В  случае   если  для  выдачи  свидетельств(а)  многодетной   семьи   в
Санкт-Петербурге необходимо представление документов и информации  об  ином
лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных  лиц  или
их законных представителей на обработку персональных данных  указанных  лиц
в соответствии с приложением к настоящему заявлению.
Дата "__" _________ 20__ г.  Подпись заявителя __________/________________/
                                                      (расшифровка подписи)

Приложение к заявлению о выдаче свидетельств(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Санкт-Петербург                                "___" ______________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ____________________________________________________________.
                                 (число, месяц, год)
Пол ______________________________________________________________________.
                    (женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________.
                          (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
                                      (почтовый индекс и адрес регистрации
                                             по месту жительства)
Адрес фактического проживания _____________________________________________
                          (почтовый индекс и адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному
учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна,  д.  20,
Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике
Санкт-Петербурга  (пер.  Антоненко,  д.  6,  Санкт-Петербург,  190000),  на
обработку персональных данных _____________________________________________
                               (своих/несовершеннолетних детей, указанных
                                      в заявлении, - выбрать нужное)
сроком на три месяца в целях  предоставления  мер  социальной  поддержки  и
государственных  услуг  в  соответствии  с   Законом   Санкт-Петербурга  от
06.09.2007 N 466-92 "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных  семей  в
Санкт-Петербурге".
Подпись: _________________/_______________________________________________/
                                 (фамилия, имя, отчество полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза
    Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче свидетельств(а)
        многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается гражданину)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
                                 (фамилия, имя, отчество)
________ _______________________________ __________ _______________________
  дата        зарегистрировано под N      подпись     расшифровка подписи
_______________